Spondylodese
Inleiding
Spondylodese betekent het vastzetten van wervels aan elkaar. In de volgende tekst
gaat het alleen over het vastzetten van wervels in de lendenwervelkolom of lumbale
wervelkolom. Deze ingreep wordt al vele jaren gedaan, maar wint de laatste tijd sterk
aan populariteit door het steeds meer beschikbaar komen van moderne materialen
die de ingreep veiliger en effectiever maken. De keerzijde hiervan is dat mogelijk wel
eens te snel tot een dergelijke operatie wordt besloten. Het is dan ook zaak een
goede en nauwkeurige afweging te maken.
Indicaties
Een indicatie waar geen twijfel of discussie over bestaat is de z.g. instabiliteit. Deze
kan bij voorbeeld het gevolg zijn van een fractuur of een tumor (gezwel). Waar de
discussie werkelijk over gaat is de noodzaak tot spondylodese bij instabiliteit die het
gevolg is van slijtageprocessen ofwel degeneratieve veranderingen. Dit zijn in feite
verouderingsverschijnselen die zich bij de één sneller voltrekken dan bij de ander.
De verschijnselen bestaan vooral uit het minder elastisch worden van de discus
(tussenwervelschijf), uit vergroting van de gewrichtjes tussen de wervelbogen
(facetgewrichten) en uit verdikking van het band (ligament) dat zich tussen de bogen
uitstrekt. Hierdoor ontstaat een vernauwing van het wervelkanaal en bovendien een
vergrote beweeglijkheid tussen de wervels onderling. Dit kan eventueel leiden tot
een afglijden van wervels ten opzichte van elkaar. Dit is iets wat op een Röntgenfoto
duidelijk te zien is. De discussie spitst zich toe op de vraag of de vergrote
beweeglijkheid zonder verschuiving als instabiliteit beschouwd moet worden, of deze
de oorzaak is van klachten en of er wat aan gedaan moet worden.
Bij operaties waarbij wervelbogen volledig verwijderd moeten worden (laminectomie)
om ruimte maken voor uittredende zenuwen ontstaat vanzelfsprekend ook
instabiliteit. Op de korte termijn is dat niet zo'n probleem. De klachten zijn meestal
goed verholpen. Het blijkt echter dat op langere termijn wel problemen kunnen
ontstaan door de gecreëerde instabiliteit, zodat tegenwoordig vaak de voorkeur
wordt gegeven aan het combineren van een meer uitgebreide laminectomie met een
fixatie vanuit de achterzijde.
Klachten en verschijnselen
Tegenwoordig wint de overtuiging steeds meer veld, dat rugklachten het gevolg
kunnen zijn van slijtageverschijnselen die aanleiding geven tot instabiliteit. Men
moet daarbij eerder denken aan "microbewegingen", zonder dat op een Röntgenfoto
een duidelijke verschuiving of afglijden kan worden gezien. Deze minimaal vergrote
beweeglijkheid leidt enerzijds tot pijnklachten, anderzijds tot verder voortgaande
slijtage, zodat een vicieuze cirkel ontstaat.
Wanneer door de vergroting van ligamenten en facetgewrichten de ruimte binnen
het wervelkanaal te krap geworden is, kan druk op één of meer zenuwwortels
ontstaan. Deze verlopen in het onderste deel van de lendenwervelkolom (zie voor
de anatomie het stuk over hernia.
Deze druk kan
aanleiding geven tot pijn of verlies van functie van de betrokken zenuwwortel. Waar
het bij een hernia meestal gaat om één zenuwwortel, zijn bij de vernauwing meestal
meerdere wortels betroffen. De pijn treedt meestal op bij lopen, omdat bij het lopen
door de kanteling van het bekken en toename van de kromming van de
lendenwervelkolom (de lordose) de uitgangen voor de zenuwwortels als het ware
dichtgedrukt worden. Hierdoor ontstaat pijn en eventueel ook verlies van functie van
de zenuw, zoals doofheidsgevoel of krachtverlies. De klachten lijken sterk op de
klachten die optreden bij een vaatvernauwing en moeten daar ook van
onderscheiden worden. In rust, en vooral bij opheffen van de lordose door bukken of
hurken trekt de pijn vaak snel weer weg.
Onderzoek
Het meest karakteristiek voor de diagnose is het verhaal van de patiënt. Het
lichamelijk onderzoek levert niet veel op, al moeten de bloedvaten wel gevoeld
worden. Daarna zal doorgaans enig aanvullend onderzoek plaatsvinden:
- Een röntgenfoto van de lendenwervelkolom om verschuivingen e.d. vast te stellen.
- Een MRI. Bij dit onderzoek kan
de toestand van de tussenwervelschijven worden beoordeeld alsmede de
ruimte die er in het wervelkanaal nog vrij is. Voor afbeelding van de
botstructuren is de MRI-scan minder geschikt, zodat daarom nog wel eens een
CT-scan wordt gemaakt.
Een psychologisch onderzoek maak vaak deel uit van het standaardprotocol.
Dit onderzoek dient ertoe om inzicht te krijgen op welke wijze de patiënt met
zijn klachten omgaat, wat deze verwacht van een operatie en hoe de revalidatie daarna
het beste kan plaatsvinden.
Methodes
De eerste spondylodeses werden gedaan door langs de dwarsuitsteeksels van de
wervels botspanen te leggen, die meestal afkomstig waren uit de bekkenkam. Om
een aangroei te bewerkstelligen werd het bot zover schoongekrabd dat een goed
contactvlak ontstond. Na de operatie was het nodig om de patiënt, net als na een
fractuur, langdurig bedrust te geven. Desondanks kwam het vaak voor dat er geen
stevige benige verbinding ontstond, maar een soort "pseudo-gewricht" of
pseudartrose.
 |
In de jaren zeventig van de vorige eeuw werden door Harrington staven
geïntroduceerd, die met haken aan en om de wervelbogen bevestigd werden. De
volgende stap was de ontwikkeling van schroeven die in de boogvoetjes van de
wervels werden gedraaid tot in het wervellichaam. Deze schroeven worden
verbonden met platen of staven. Er zijn tientallen verschillende fabrikanten die even
zovele systemen op de markt hebben gebracht. In kwaliteit doen de systemen
nauwelijks voor elkaar onder. De keuze hangt meestal samen met een persoonlijke
voorkeur van de operateur, van de beschikbaarheid of zelfs van de ijver van de
vertegenwoordiger die ze bij de gebruikers aan de man moeten brengen. |
 |
In de jaren tachtig kwamen de "cages" op de markt. Dit zijn kooitjes, gemaakt van
koolstof, titanium of kunststof. Ze zijn er in allerlei vormen en uitvoeringen, geschikt
om zowel vanuit de voorzijde als vanuit de achterzijde te worden ingebracht. Ze
worden meestal gevuld met bot, of met een botachtige kunststof die met het bloed of
beenmerg van de patiënt wordt vermengd.
De schroefsystemen en de kooitjes kunnen zowel afzonderlijk als in combinatie
worden toegepast. Over wat het beste is bestaat geen eenstemmigheid en er vindt
nog veel discussie plaats.
|
De operatie
Een spondylodese van de lendenwervelkolom kan zowel vanuit de voorzijde als
vanuit de achterzijde plaatsvinden.
Vanuit de voorzijde
Deze ingreep kan zowel "open", d.w.z. via een buikoperatie of via een operatie
achter de feitelijke buikholte langs
plaatsvinden. Bij deze ingreep wordt de tussenwervelschijf verwijderd, waarna in de
vrijgekomen ruimte een kooitje (cage) wordt geplaatst. Soms worden meer dan één
tussenwervelschijf behandeld. Er is geen "beste" methode. Een en ander hangt sterk
af van de voorkeur van de chirurg en van de situatie bij de patiënt. Vanuit de
voorzijde is het lastiger de zenuwwortels te bereiken, vooral als deze vanuit de
achterzijde bekneld worden. Meestal wordt de ingreep dan ook voor rugklachten
gedaan. De ingreep wordt ook wel ALIF genoemd (anterior lumbar interbody fusion).
Vanuit de achterzijde
De benadering is dezelfde als bij een gewone hernia.
Na het vrijleggen van
de zenuwwortels door verwijderen van bogen en ligamenten, eventueel
gecombineerd met het verwijderen van de tussenwervelschijf, kan de fixatie
plaatsvinden met kooitjes en/of schroeven en staven of platen. De fixatie is meteen
oefenstabiel, een van de grote voordelen van de methode. De schroeven en platen
zorgen voor een stevige onbeweeglijkheid van het segment, zodat dit kan
vastgroeien. Dit duurt ongeveer drie maanden, zodat daarna de fixatie eigenlijk niet
meer nodig is. De schroeven worden echter zelden of nooit weer verwijderd.
|
De Röntgenfoto´s tonen een fixatie van de tweede
lendenwervel tot en met het heiligbeen. Voorafgaande aan de fixatie zijn de
wervelbogen op deze niveaus verwijderd. |
|
-
Vanuit de onderkant
Een geheel nieuwe methode is een benadering vanuit de onderzijde langs de voorkant van het
heiligbeen. Deze methode is voorlopig alleen nog geschikt voor het onderste niveau, maar is verder in ontwikkeling.
Het is een z.g. minimaal invasieve ingreep met weinig risico's. Met speciaal instrumentarium kan de tussenwervelschijf
gedeeltelijk verwijderd worden en kan bot in de ruimte worden ingebracht
om een vergroeiing van de twee wervels te bewerkstelligen. De techniek
wordt Axialif genoemd. Uitgebreidere
uitleg vindt u hier.
 |
 |
 |
| In het plaatje hierboven is te
zien hoe vanuit de onderzijde een schroef is ingebracht loodrecht op de
tussenwervelschijf. |
Op de röntgenfoto is de
stand goed te controleren. |
De schroef lijkt iets scheef
te zitten, dat is ook zo. Het is ook de bedoeling, want hierdoor kunnen de
wervels niet ten opzichte van elkaar draaien. |
Risico's
In grote lijnen zijn de risico's dezelfde als die van iedere rugoperatie. Daar komen
echter de risico's bij die samenhangen met het inbrengen van het materiaal en met
het materiaal zelf. Er moet meer gemanipuleerd worden met de zenuwen, wat tot
uitval kan leiden. Het materiaal zelf kan losraken, breken of verschuiven. Ondanks
een zorgvuldige techniek en veel ervaring zijn dit soort complicaties niet volledig te
vermijden, maar gelukkig wel betrekkelijk zeldzaam.
Resultaten
Bij de beoordeling van het resultaat zijn twee gezichtspunten mogelijk: dat
van de chirurg en dat van de patiënt. Met andere woorden, er kan een uitstekend
technisch resultaat zijn verkregen, terwijl de patiënt absoluut niet tevreden is.
In de literatuur wordt vaak het al of niet bereiken van een volledige benige verbinding
als criterium gebruikt. Het blijkt echter dat het uitermate moeilijk is om dit vast
te stellen en dat er bovendien geen goede samenhang met de tevredenheid van de
patiënt (het klinische resultaat) bestaat.
Wanneer een spondylodese plaatsvindt voor uitsluitend rugklachten kan men een
succespercentage van 40 à 50% verwachten. Dit is al jaren zo, ondanks alle
pogingen die in het werk gesteld worden om een zo goed mogelijke
patiëntenselectie te maken. Het blijft kennelijk erg moeilijk om een resultaat voor een
bepaalde patiënt te voorspellen. Dit betekent dus, dat de helft van de patiënten zich
ondanks goede verwachtingen "voor niets" laat opereren. Het is helaas zo dat de
operatie hierdoor een slechte naam kan krijgen. Het resultaat blijft bij rokers
duidelijk achter. Ook het bereiken van een stabiele benige verbinding lukt bij deze
groep patiënten minder goed. In de Verenigde Staten wordt de operatie bij rokers
dan ook in veel gevallen niet gedaan.
Wanneer er tevens beenpijn bestaat zijn de resultaten veel beter. De spondylodese
is hier niet zo zeer bedoeld voor de klachten, maar eerder als aanvulling op een
ingreep die een verminderde stabiliteit tot gevolg heeft.
Tenslotte
Door een grotere beschikbaarheid van allerlei implantaten voor spondylodeses wint
deze operatie snel aan populariteit. Helaas wordt de indicatie voor de ingreep niet
altijd even goed gesteld. Hoe zorgvuldiger de patiëntenselectie, hoe beter het resultaat.
Voor sommige patiënten is het een "laatste redmiddel". Ze hebben van alles al
geprobeerd, zijn ten einde raad en hebben daarom soms te hoog gespannen
verwachtingen van een ingreep. Men dient dit alles goed van tevoren te bespreken en te
bedenken.
Terug naar het overzicht.
Laatste revisie van de tekst: 8-8-2006
